廣東全面開展醫共體醫保支付改革 醫共體可申請“醫保包干”
近日，廣東省醫療保障局和廣東省衛生健康委員會聯合發文，全面開展緊密型縣域醫共體醫保支付改革。
根據《廣東省醫療保障局 廣東省衛生健康委員會關于全面開展緊密型縣域醫共體醫保支付改革的通知》（下稱《通知》），達到國家和省緊密型評判標準的醫共體，醫共體總醫院可向地級市醫保部門申請，實施“總額付費、結余留用、合理超支分擔”的醫保支付方式。這種“醫保包干”改革將帶來哪些改變？
從虧損到結余
陽西醫共體經驗向全省推廣
為何要實行醫共體醫保支付改革？可以從陽江市陽西縣找到答案。陽西屬于廣東經濟后發達地區，過去的基層醫療衛生服務水平不高，患者和醫療人才長期外流。
2017年，陽西入選廣東省醫共體建設改革15個試點縣之一，同年11月啟動醫共體改革，將3家縣級醫院（縣人民醫院、縣中醫醫院、婦女兒童醫院）、8家鄉鎮衛生院和138個村衛生站“打包”，成立陽西醫共體（陽西總醫院）。
陽西縣每年把約98%的醫保基金收入交給醫共體，參保人在縣域內看門診、住院、做手術，乃至離開縣域治病，醫保報銷部分都從這里支付。一年到頭如有結余，醫共體可以自行留用，并抽取一部分作為績效獎金。
陽西醫共體希望減少疾病總量和醫療支出，也就是希望群眾少生病、不生大病，這驅使醫共體做好縣域居民的疾病篩查和健康管理、健康科普，同時還會主動規范醫療服務行為、減少資源浪費，以降低運營成本。
實施改革兩年多后，陽西醫保基金開始“扭虧為盈”，從2018年全年赤字4100萬元，到2022年全年結余2500萬元，2023年全年結余3647萬元。
陽西醫共體是廣東首個開展“醫保包干”的縣域醫共體，其取得的經驗將通過本次改革向全省推廣。比如，為減少資源浪費，陽西醫共體砍掉重復建設科室，將婦科、兒科、產科集中到縣婦兒醫院，中醫科室集中到縣中醫醫院，縣人民醫院則不再設這些科室。要想實現這種大刀闊斧的改革，醫共體內的醫療機構要有統一的法人，成為利益共同體。
上述改革經驗被吸收進政策文件中。《通知》明確，申請啟動改革的醫共體必須實現“統一醫共體組織架構、實現統一法定代表人和統一財務賬戶”。
啟動首年參照前3年數據
設置年度總額
醫共體每年以總額預付的形式拿到醫保經費，這里的總額如何算出來？
根據《通知》，啟動改革當年，以此前3年度統籌基金支付醫共體內參保人的醫療總費用平均數為基數，綜合考慮年度增長等因素，合理確定醫共體年度付費總額。實施改革期間，則以上一年度付費總額為基數，年度增長率不得高于統籌區醫保統籌基金年度支出增長率。在付費總額內設立3%的年度保證金和2%的風險調節金。
醫保預付的錢如有結余，可用于什么地方？如果合理超支，又要如何分擔？
根據《通知》，結余留用的醫保資金納入醫療服務性收入，先進入“風險調節金資金池”。如因突發公共衛生事件等產生合理超支費用，由這個風險調節金資金池分擔，超出資金池的部分再結合實際由統籌區醫保基金分擔。具體結余留用和合理超支分擔規則，由各市醫保部門會衛生健康部門制定。
值得注意的是，《通知》要求醫共體建立和完善雙向轉診機制，制訂規范的出院標準和異地轉診標準。參保人在醫共體內上下轉診，視為同一次住院，參保人只付一次起付標準的費用。
《通知》還提出，為防止出現醫共體總醫院“虹吸”、病人僅向上流動、雙向轉診不嚴格不規范、醫院片面追求增加收入、推諉或拒收病人等現象，各市醫保部門要會同衛生健康部門建立負面清單，同時加強醫共體運行監測、強化績效評價。