《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》解讀
2021年12月31日，省政府辦公廳印發(fā)了《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號，以下簡稱《辦法》）?，F(xiàn)將《辦法》相關(guān)政策解讀提供如下：
一、《辦法》出臺的背景
1998年建立職工醫(yī)保伊始，實行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用。對此，從2004年起，我省部分地區(qū)開始探索建立普通門診保障制度，通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用。在總結(jié)先行地區(qū)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2008年我省出臺了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（粵勞社發(fā)〔2008〕18號），按照“基層、基本、機制”原則，即充分利用基層衛(wèi)生資源，解決群眾最基本的普通門診費用負擔(dān)，促進建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)新機制，在全省范圍開展普通門診統(tǒng)籌工作。目前，我省已有19市職工醫(yī)保已開展普通門診統(tǒng)籌，在一定程度上保障了參保人門診醫(yī)療需求。
現(xiàn)階段個人賬戶功能已逐步被門診共濟保障替代，但仍存在個人賬戶資金沉積過多、監(jiān)管難，普通門診統(tǒng)籌待遇不高、保障資金來源不足的問題。因此，為進一步健全職工醫(yī)保門診共濟保障制度，更好提高職工醫(yī)保參保人員門診保障水平，2020年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確規(guī)定：“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。2021年4月，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉(zhuǎn)換，增強門診共濟保障功能。
二、《辦法》的主要內(nèi)容
《辦法》共有5章20條。第一章是總則，包括制定依據(jù)、基本原則、各級責(zé)任等3條內(nèi)容。第二章是門診共濟保障待遇，包括待遇水平、支付范圍、資金來源等3條內(nèi)容。第三章是個人賬戶，包括計入辦法、劃撥支付、使用范圍、限制范圍和各類處理等5條內(nèi)容。第四章是管理服務(wù)，包括協(xié)議管理、定點管理、支付方式、服務(wù)方式、基金管理、監(jiān)督管理等6條內(nèi)容。第五章是附則，包括調(diào)整權(quán)限、推進要求、實施時間等3條內(nèi)容。
三、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇情況
《辦法》明確了起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策：我省職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；在職職工在一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例不低于60%，二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于55%，三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于50%，退休人員支付比例適當(dāng)提高；年度最高支付限額不低于各市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。
四、保障職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的資金來源
本《辦法》明確“通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇”。也就是說，本次門診共濟保障改革是通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)開展的，是制度內(nèi)的“騰籠換鳥”，不新增單位和個人的繳費，在現(xiàn)有條件下盤活了沉積的個人賬戶資金，提高參保人門診統(tǒng)籌待遇，實施了制度轉(zhuǎn)軌，提升了制度效能。
五、個人賬戶的使用范圍
結(jié)合國家有關(guān)規(guī)定，《辦法》提出的個人賬戶使用范圍是：個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用；配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用；其他符合國家、省規(guī)定的費用。同時強調(diào)，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。